Dermatologie Piodermitele

     Piodermitele sunt determinate de bacterii piogene (stafilococi si streptococI) si pot fi primare (apar pe tegument anterior nemodificaT) si secundare (se produc prin piodermizarea unei dermatoze preexistente: de exemplu herpes impetiginizaT). Un alt criteriu imparte infectiile cutanate in foliculare si nefoliculare. Vechea clasificare in streptodermii si stafilodermii se suprapune in mare parte acestei impartiri, deoarece stafilocicii determina predominent infectii foliculare, iar streptococii sunt agentii cauzali ai infectiilor nefoliculare.

I. Infectii cutanate nefoliculare

IMPETIGO

Popular poarta denumirea de "bube dulci". Agentul etiologic este streptococul. Forma primitiva apare mai frecvent la copiii prescolari cu conditii igienice precare, in timp ce forma secundara poate complica majoritatea dermatozelor (de exemplu: herpes impetiginizat, pediculoza impetiginizatA)

Debuteaza cu vezicule (uneori chiar bulE) superficiale pe fond eritematos, care se erodeaza foarte usor, dand nastere unor exulceratii. Secretia din leziune se usuca repede, formand cruste galbene ("melicerice", ca ceara de albinE). La periferia placardului eritematos eroziv si crustos apar noi vezicule. Placardul de impetigo se extinde periferic, cu margini circinate, odata cu vindecarea zonei centrale, unde persista o pata eritematoasa (prin pielea noua, subtire se vad capilarele superficialE), fara cicatrici. Expunerea pacientului in acest stadiu la razele solare va determina aparitia de pete hiperpigmentate inestetice, persistente cateva luni.

Impetigo-ul se localizeaza frecvent la nivelul fetei, in jurul nasului si gurii, dar si la nivelul membrelor.

Uneori se poate complica cu glomerulonefrita acuta poststreptococica.

Impetigo-ul bulos este cauzat de stafilococ, apare mai frecvent la noi nascuti si sugari, determinand "pemfigusul epidemic al nou-nascutului".

ECTIMA

Este o piodermita caracterizata prin formarea de ulceratii acoperite de cruste aderente. Poate aparea la orice varsta, fiind favorizata de igiena precara, malnutritie, microtraumatisme ale pielii (grataJ). Se poate localiza oriunde, cel mai adesea gasim la nivelul gambelor.

Debuteaza cu bule sau pustule pe un fond eritematos. In scurt timp se formeaza o ulceratie acoperita de o crusta aderenta si inconjurata de un halou eritematos. Dupa detasarea crustei putem observa fundul ulcerului, acoperit cu depozite fibrinoase galbui. Dupa o evolutie de cateva saptamani se vindeca, lasand in urma cicatrici, de obicei hipopigmentate, ce persista indefinit.

CHEILITA ANGULARA (PERLES STREPTOCOCIC)

Mai des intalnita la copii, infectia se localizeaza la nivelul comisurii labiale, unde apar vezicule pe un fond eritematos, urmate de ragade dureroase, acoperite de cruste melicerice. Diagnosticul diferential se face cu perlesul candidozic, care are o evolutie torpida, este mai putin inflamator, fara cruste melicerice si frecvent la purtatorii de proteze dentare sau la diabetici.

INTERTRIGO STREPTOCOCIC

Este favorizat de factorii mecanici (contactul direct al suprafetelor cutanate ale pliurilor la obezI). Se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni inflamatorii eritemato-exudative cu contur difuz la nivelul pliurilor si cu fisuri dureroase in profunzimea pliului.

ERIZIPELUL SI CELULITA ERIZIPELOIDA

Sunt infectii cutanate grave, relativ frecvent intalnite. Initial erizipelul a fost descris ca o infectie cutanata contagioasa care a determinat adevarate epidemii in sectiile chirurgicale. Astazi nu observam contagiunea interumana.

Erizipelul este cauzat de streptococul beta-hemolitic. Debuteaza brusc cu febra (39 - 40°), frisoane, alterarea starii generale. In acest stadiu, leziunile cutanate sunt discrete, ceea ce explica frecventele confuzii diagnostice cu infectii acute ale cailor respiratorii (gripa, pneumoniE). Dupa cateva ore bolnavul observa aparitia unui placard extins eritemato-edematos, bine delimitat, cu margini proeminente "in burelet".

Se descriu forme purpurice, buloase si chiar gangrenoase de erizipel, in functie de intensitatea procesului inflamator. Pot aparea limfangita si limfadenita sau colectii purulente urmate de abcedare.

Erizipelul se poate localiza oriunde pe corp, dar in ordinea frecventei, erizipelul se intalneste la nivelul gambelor (poarta de intrare a bacteriei este reprezentata de plagi sau micoze interdigitale cu fisurI), fetei (poarta de intrare: rinovestibulite, plagI), pavilionului urechii (poarta de intrare posibila: otite externe gratatE).

Celulita erizipeloida are simptome identice cu erizipelul dar difera de acesta prin aspectul marginilor placardului eritematos care sunt difuze, fara burelet.

Complicatii: abcese, septicemii, glomerulonefrita poststreptococica, fasceita microbiana necrozanta (gangrena streptococicA), miozita. In localizarea faciala pot aparea tromboflebita sinusului cavernos, abcese cerebrale, meningita.

Dupa erizipel persista o tulburare a circulatiei limfatice care determina limfedem. In cazurile neglijate se poate ajunge la elefantiazis. Pe acest teren asistam adesea la formarea erizipelelor recidivante. Pentru prevenirea recidivelor, este importanta tratarea corecta si sustinuta a dermatozelor (de ex. micozE) care constituie poarta de intrare a streptococului.

ERIZIPELOIDUL

Este o infectie cutanata provocata de erysipelotrix insidiosa, agent patogen larg raspandit in natura. Acesta determina rujetul porcului, dar se poate gasi si la alte animale (pasari, pestI). La om apare in special in conditiile manipularii carnii proaspete (macelari, bucatari, gospodine, pescarI), inoculandu-se prin inteparea pielii cu oasele animalului infectat.

La 3 - 4 zile dupa inocularea agentului infectios, apare in zona respectiva o leziune eritemato-violacee bine delimitata, cu contur policiclic, lent extensiva. Simptomele generale sunt absente sau foarte discrete (cefalee, frisonetE). Vindecarea apare adesea spontan, fara supuratie, in 2 - 3 saptamani.

Exista si forme diseminate si sistemice (cu afectare cardiaca, articulara, osoasa, cerebrala.)

Tratamentul piodermitelor nefoliculare

General: antibiotice (penicilina, deoarece streptococul este sensibil la acest atibiotiC), in functie de gravitatea cazului. In impetigo limitat la suprafete mici, tratamentul general nu este obligatoriu, dar penicilinoterapia nu constituie o greseala, daca tinem cont de rolul ei in prevenirea glomerulonefritei poststreptococice, intalnita frecvent dupa impetigo si alte streptodermii. In cazurile in care banuim asocierea stafilococului (raspuns slab la penicilina, tendinta la colectarE), se vor administra antibiotice eficiente in stafilococii, rezistente la betalactamaze (oxacilina, eritromicina, augmentin, cefalexina etc.)

Local: deparazitare, igienizare, comprese antiseptice cu cloramina B (2 cp. la 1/2 litru de apA), pansamente cu unguente si pudre continand antiseptice (acid boric 3 %, acid fusidic, hexaclorofeN), antibiotice care nu se administreaza pe cale generala: neomicina, polimixina, bacitracina, mupirociN).

• Infectii cutanate foliculare

FOLICULITA SUPERFICIALA

Este o infectie stafilococica limitata la ostiul folicular. Se caracterizeaza prin aparitia de pustule la nivelul ostiului foliculului firelor de par terminal, uneori cu halou eritematos. Evolueaza prin formare de crusta si vindecare fara cicatrice.

FOLICULITA PROFUNDA (Sicozis stafilocociC)

Este o infectie stafilococica a foliculului pilos in totalitate, pe un teren debilitat.

Se manifesta sub forma unor papulo-pustule centrate de un fir de par. Se pot acoperi de cruste galbui-maronii. Evolueaza subacut sau cronic. La nivelul foliculului se formeaza un abces in forma de "buton de camasa" ceea ce explica esecurile terapiei leziunilor superficiale, vizibile.

Diagnosticul diferential se face cu sicozisul micotic (parazitaR), unde foliculitele sunt agminate, spre deosebire de cel microbian unde sunt diseminate.

Uneori sicozisul stafilococic cu evolutie cronica poate determina aparitia de placi alopecice cicatriciale, realizand tabloul de sicozis lupoid.

O forma particulara de sicozis este acneea cheloidiana a cefei, mai frecventa la barbatii de varsta medie, cu piele seboreica. La locul de contact al tegumentelor cefei cu gulerul camasii se gasesc pustule foliculare recidivante. Dupa cativa ani se formeaza un placard indurat fibromatos, alopecic in care persista cateva fire de par. Leziunile pustuloase se extind progresiv spre scalp, in timp ce la ceafa creste grosimea tesutului fibros.

FURUNCULUL

Este o foliculita cu perifoliculita necrozanta stafilococica produsa de stafilococul aureu hemolitic.

Debuteaza ca un nodul inflamator dureros care se acopera cu o pustula, totul centrat de un fir de par (sunt atinse mai ales fire tip velluS). Se formeaza un dop necrotic (burbioN) care este initial aderent (nu are rost sa "stoarcem" furunculuL), apoi se elimina, lasand o ulceratie crateriforma ce se vindeca prin cicatrice.

Localizarile mai frecvente sunt: ceafa, fata, gat, membre, regiunea anogenitala.

Complicatii: limfangita, septicemie.

Forme particulare:

• furuncul antracoid (carbuncuL) - caracterizat printr-un placard infiltrat de cativa cm. diametru format dintr-un conglomerat de furuncule, cu supuratie "in stropitoare" si din care rezulta, dupa eliminarea numeroaselor burbioane (de obicei confluatE), un crater extins. Este mai frecvent la barbati, adesea diabetici, mai frecvent la nivelul cefei, coapsei. Se insoteste adesea de febra, alterarea starii generale.
• stafilococia maligna a fetei - reprezentata de un furuncul al fetei, insotit de edem masiv si fenomene generale. Este adesea urmarea traumatizarii intempestive ("stoarcerii") unui furuncul de la nivelul fetei. Prin raporturile anatomice de anastomoza ale venei angulare a orbitei cu ramuri ale sinusului cavernos, se poate complica cu tromboflebita septica a sinusului cavernos (prevestita de o cefalee intensA) si septicemie fatala.
• furunculoza este prezenta mai multor furuncule in acelasi timp sau succesiunea unor furuncule recidivante.

HIDRADENITA SUPURATIVA (HIDROSADENITA)

Este o afectiune inflamatorie a glandelor apocrine. Apare dupa pubertate, mai frecvent la femei. Leziunile se localizeaza in regiunile cu glande apocrine: axilar si perianogenital. Au aspectul unor noduli subcutanati eritematosi, durerosi, care dupa colectare fistulizeaza, eliminand o secretie purulenta, uneori sanguinolenta. Vindecarea spontana se face cu cicatrici vicioase.

PARONICHIA MICROBIANA

Este inflamatia de cauza microbiana a tesuturilor moi periunghiale. Deosebim forme acute si cronice.

Formele acute sunt cauzate de stafilococul aureu, cele cronice de bacili coliformi, proteus, la care se poate asocia si candida.

Este favorizata de traumatisme (manichiurA), mediu umed.

Se manifesta prin edematierea repliului periunghial, cu durere locala si eliminarea de puroi, spontan sau la presiune.

In formele cronice, repliul periunghial se retracta de pe lama unghiei, favorizand patrunderea de corpi straini ce determina aparitia unei reactii inflamatorii granulomatoase cu formare de tesut de granulatie (botriomicoM).

Tratamentul piodermitelor foliculare

Tratament general: indicat in cazurile grave, febrile, cu impotenta functionala importanta. Se indica antibiotice care sunt eficiente in stafilocociii, rezistente la betalactamaze (eritromicina, oxacilina, augmentin, oxacilina, gentamicina, cefalexina = OSPEXIN)

In formele recidivante, se indica vaccinoterapie (vaccin si anatoxina stafilococica in administrari subcutanate bisaptamanale in doze progresiv crescande; vaccin polimi¬crobian; polidin; cantastim 1 f sc./saptamana cu efect de stimulare imunologicA).

Tratament local: obligatoriu in toate cazurile.

In formele incipiente si cu pustule superficiale, badijonarile repetate cu solutie de alcool iodat 1 % asigura adesea vindecarea leziunilor.

In formele supurate este necesara dezinfectia prin comprese cu sol. cloramina B pana la indepartarea crustelor si secretiilor, urmata de pansamente sterile absorbante cu scopul de a impiedica insamantarea tesuturilor invecinate. Pansamentele imbibate cu puroi se distrug prin incinerare. Se interzice baia la bolnavii cu leziuni supurate deschise. Colectiile purulente se incizeaza si se asigura drenajul prin mesare. Tesuturile devitalizate se excizeaza .

Epitelizarea leziunilor ulcerate este favorizata de aplicarea de pansamente cu pudre sau unguente antiseptice si antibiotice (acid boric, acid fusidic, mupirocin, polimixina, neomicina, bacitracinA)